各種様式・要綱・一覧

1. 紹介状様式

   申込様式（医科）

   申込様式（歯科）

   CT・MR・シンチ申込書

   PET-CT申込様式

   上部消化管内視鏡検査申込様式

   脳波検査申込様式

   MDCT検査申込様式

   がん生殖外来（産婦人科）申込様式

   遺伝カウンセリング外来申込様式

   セカンドオピニオン外来申込書

   セカンドオピニオン外来同意書

   緩和ケアセンター利用申込書

   慢性腎臓病（CKD）病診連携紹介状（診療情報提供書）

2. 外来担当医表

3. 病診連携システム関係

   病診連携システム実施要綱（名古屋市医師会）

   病診連携システム実施要綱（愛知県地域医師会）

   病診連携システム運営協議会規則

   地域歯科医師会病診連携システム実施要綱

   歯科病診連携システム運営協議会規則

4. 医療機器の共同利用について

   共同利用機器一覧

5. 開放型病床について

   名古屋市医師会病診連携システム開放型病床利用要領

   開放型病床運用細則

   開放型病床実施要領（名古屋市医師会）

   開放型病床実施要領（地域医師会・歯科医師会）（PDF）

6. 登録医について

   医科登録医

   歯科登録医

7. 病病連携協定締結医療機関について

   病病連携協定締結医療機関について

8. なかむらメディネット

   日赤愛知医療センター名古屋第一病院地域医療連携ネットワーク利用規約

   なかむらメディネット（名古屋市医師会病診連携共通ネットワーク）運用細則

9. インターネット予約申込書式

下記様式に必要事項を記載の上、メールにて申込ください。

【送付先】chiiki@nagoya-1st.jrc.or.jp 　

申込様式（インターネット予約）

利用規約

10. ホームページへの医療機関ご案内記事掲載依頼様式

当院登録医・登録歯科医師の診療所の方を対象に貴院の概略について閲覧者へご案内する記事を当院ホームページに掲載します。ご応募される方は下記様式を参照の上、当院地域医療連携課へメールにてお申し込みください。
なお、申込時点で登録医・登録歯科医師でない方は掲載いたしませんので、この機会に登録医・登録歯科医師の申込をご検討ください。登録医・登録歯科医師への申込方法は下記の「登録医制度のご案内」を参照願います。

ご案内記事　応募様式

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