心臓血管外科

1. 冠状動脈バイパス手術

心臓の血管に血流路を追加する手術です。狭心症や心筋梗塞の患者さんが対象となります。心臓の筋肉に血液を送る冠状動脈の硬化により血液が不足した部分に、自分の体の他の部分からもらった血管をつなぎ、血流を良くする手術です。2012年2月には当時の天皇陛下もこの手術をお受けになりました。

循環器内科医が行う、風船治療、ステント治療と異なり、悪くなった部分を直接的に広げる代わりに、そこを飛び越えて血液を流します。3枝病変（主要な冠状動脈の3方向の枝全てに動脈硬化がある）に対して、薬物療法と比較してバイパス手術は予後の改善（寿命を伸ばす）が統計調査によって証明されています。しかし同じ3枝病変に対してステント治療が薬物治療より優れているかどうかはまだはっきりしていません。ステント治療は特に急性心筋梗塞、切迫梗塞の急性期治療成績を明らかに改善した功績がありますが、安定狭心症に対する効果は否定的な報告が増えています。

バイパス手術は安定狭心症も含め、さらに長期予後の改善に有効な治療であり得意分野が異なります。

当院の手術の特徴

各患者さんの条件に合ったバイパスのデザインをします

バイパス手術で最も大事なことは、バイパスに使用する血管「グラフト」のデザイン、使い分けです。単純に体外循環を使わなければ良い手術、動脈を使えば良い手術ではありません。

例えば、「両側内胸動脈と胃大網動脈をできるだけ使用する」という方針を全部の患者さんに当てはめようとすれば必ずそれに適さない条件の患者さんが不利益を被ります。1つのパターンで何でも解決しようとしてもうまくいかないのは医療に限らず当然のことではないでしょうか。左右の内胸動脈、腕の動脈、胃の動脈、下肢の静脈を各患者さんの条件に合わせて使用します。一般に長期開存に優れるのは動脈グラフトですが、あえて静脈を使った方が良い場合もかなりあります。

オフポンプCABG手術を原則としますが、オンポンプ手術との両方に習熟しています

体外循環は、弁膜症手術の場合には必ず使いますが、これがそんなに悪いものであれば弁膜症の手術ができなくなってしまいます。体外循環を使うと脳梗塞が起きるとか、インターネットでいろいろ書いてあるのを弁膜症の患者さんが見たら不安になってしまいますね。

体外循環の進歩が複雑な心臓手術や大動脈瘤手術を可能にしてきたのは事実であり、むやみに恐れるべきものではありません。実際は、「動脈硬化の特に強い人の場合体外循環の悪影響が出やすい」、「長時間使用は好ましくない」のであり、そうでない場合はそれほど心配することはありません。そもそも体外循環を使わなくても動脈硬化の酷い人は術後の一時的なボケ症状や脳梗塞は起こりやすいので注意が必要です。

実のところ当院では2010年1月以降はよほど状態の悪い患者さん以外は体外循環を使わないオフポンプ手術を標準としており、結果的に予定で行う単独冠動脈バイパスのほとんどはオフポンプ手術です。

弁膜症との同時手術で体外循環を使用する場合は、できるだけ体外循環時間を短くするようにしています。オンポンプ手術は、オフポンプに比べて決して易しいわけではなく、手早く吻合を終える技術がないと長時間体外循環となり患者さんへの悪影響が出やすくなります。予定手術の入院死亡率は、個々の病態により当然異なりますが平均データを取ると1%以下でした。

左室瘤、左室縮小形成術

心筋梗塞により左心室の一部、あるいは全体が大きく膨らんで心不全になることがあります。膨らんだ心臓の一部を切って縮めて心臓を元の形に近く戻してやることで心不全を改善する手術です。

この手術の場合、ドール先生の方法、バチスタ先生の方法、さらにそれらの変法も心臓を切って縮めること自体は大きな針で縫うだけの簡単な手技です。問題はどのような患者さんに行うかという「手術適応」の決め方です。虚血性の心拡大の場合、通常は心臓の前側の壁を縮めます。この時少なくとも回旋枝または、右冠動脈の領域のいずれかが梗塞でなく健常に近い状態で残っていることが必要です。

良い適応の場合心不全がかなり劇的に改善します。しかし場合によっては縮小せず、血管のバイパス手術だけにしておいた方がかえって良いこともあります。当院では当初より上記の原則に従い過去15年左室縮小形成を行ってきましたが、数年前心臓の拡大だけを条件にやみくもにこの手術を行っても無効であるとの大規模試験の結果（STICHトライアル）が示されました。この結果については、左室縮小手術を推進していた外科医からは批判も多いですが、左室形成手術自体の効果が否定されたように誤解してはなりません。左室形成が有効な患者さんは存在しますが、それは従来考えられていたよりも厳密に見極めなければならないということです。

心臓がポンプとして働くために、心臓の中には弁が4つ入っています。その中で体に血液を送り出す左心室の入り口と出口にある僧帽弁（そうぼうべん）と大動脈弁（だいどうみゃくべん）、さらに三尖弁が主に手術の対象となります。

僧帽弁膜症

僧帽弁逆流に対しては弁の硬化を伴った場合以外は基本的に弁の修理（弁形成術）が可能です。弁の一部がまくれ返って逆流が起きる病態（プロラプス prolapse）に対する手術はすでに確立されており、比較的容易です。病変部分を切り取る方法と、ゴアテックス糸の人工腱索を付ける方法を基本としています。さらに弁輪部の補強のため人工弁輪（芯の入った化学繊維のバンドのようなもの）を縫いつけます。

硬い小さな人工弁輪（リング）を付けると逆流は止まりやすくなりますが、術後の超音波検査で見ると出来上がりが不恰好となります。小さすぎない弁輪補強バンドまたはリングを用いて、あまり弁輪縫縮に頼らない出来上がりの美しい形成を心掛けています。

当院では従来形成が困難とされた弁が突っ張って動きが制限されたり、広範に破壊された場合も自己心膜やゴアテックス膜を使った新しい形成法で手術が可能となっています。

僧帽弁が硬く狭くなる「僧帽弁狭窄」の場合は基本的に人工弁を用いた弁置換となります。

人工弁には2つのタイプがあります。牛の心膜やブタ大動脈弁などを用いた生体弁と、セラミックカーボンでできた機械弁です。

僧帽弁の場合は70歳以上、大動脈弁の場合は65歳以上で生体弁をおすすめしていますが、事前に弁の選択は患者さんと話し合っています。現在、僧帽弁膜症のほとんどを数センチの皮膚切開で内視鏡補助下に行うMICS（ミックス）手術で行っています。ミックス僧帽弁手術は、右の乳房の横辺りの皮膚を3～5センチほど切開します。術後は、特に女性の場合ほとんど創が正面から見えません。

大動脈弁膜症

人工弁を用いた弁置換手術を基本としています。近年は高齢者の大動脈弁狭窄症が増加しています。マルファン症候群による弁周辺の拡大（大動脈基部拡張症）に起因する大動脈弁逆流には人工血管置換と弁の形成（David手術）を行っています。また、上行大動脈の拡張に伴う大動脈弁逆流に対しても形成手術を行っています。この2つはうまくいきやすい手術です。若年者の二尖弁の場合も形成は比較的容易です。ただし、大動脈弁位の場合牛心膜やブタ大動脈弁を用いた生体弁による弁置換が極めて良い遠隔成績を示すことがすでに証明されています。弁形成を行うにしても生体弁の成績を凌駕できる方法の確立が必要です。当院は教育病院ではありますが大学や研究機関ではありませんので、あまり実験的な治療を行うのではなく患者さんにとって最も妥当と思われる方法を洗練された技術で提供すべき立場にあると考えます。

Bentall（ベントール）手術に生体弁を用いる、いわゆるBio-Bentall手術も再弁置換が容易な方法を考案して行っています。できるだけ弁温存手術を行う方針ではありますが、弁の変形がある時に無理に形成するよりは生体弁で15年保たせて再弁置換するほうが良い場合もあるという考えです。

なお現在単純な大動脈弁置換の多くを、数センチの皮膚切開で行うMICS手術で行っています。経カテーテル的大動脈弁植え込み術（TAVI、TAVR）は2015年2月に施設認定を取得し、軌道に乗っています。

二弁（大動脈弁と僧帽弁）手術も内視鏡MICSで可能です

他院では多分、MICSを行っている施設であっても「二弁手術だからMICSではできない」と言われることが大半でしょうが、当院では可能です。僧帽弁MICSと大動脈弁MICSをともに同じセッティングで3D内視鏡を使って行うため、自ずと二弁手術も可能となります。相当込み入った組み合わせであっても可能です。完全胸腔鏡下二弁手術を30例近くも行っている施設は世界で他にないと思います。下の写真のように二弁手術だからと言って創が大きくなることはありません。

単弁の弁膜症でも個々の患者さんの条件に応じて、MICSよりも通常の切開の方が良い場合もありますので個別にご相談ください。特に、大動脈、足の動脈の硬化がある場合は正中切開の方が適しています。

ロボット（ダビンチ）手術

当院はロボット心臓手術関連学会協議会の認定施設となっており、最新のダビンチXiを導入しています。

ロボット手術は内視鏡手術の一種であり、内視鏡下MICS手術と似ています。内視鏡手術の経験が多いので、ダビンチ導入もスムーズにできました。ともに開胸器を使わないので術後の痛みは相当軽く済みます。ロボットと言っても自動で手術してくれるわけではなく、人間の操作を伝えるものです。結局術者次第である点は変わりません。ダビンチのアームは、通常の内視鏡器具よりも部分的には自由な動きができます。現在保険診療で行えるのは僧帽弁の形成手術に限られます。僧帽弁置換、大動脈弁置換にはロボットアームのカートリッジに石灰化弁を切るのに適したものがないのでそもそも技術的に不可能です。下に述べる心房中隔欠損、心室中隔欠損、左房粘液腫はロボットでも可能ですが、保険適応がないので自費診療になってしまいます。これらの手術はMICSで簡単にできるため、現状ではあえてロボットを使うこともないと思います。

ロボット心臓手術関連学会協議会（外部リンク）

その他の疾患に対するMICS手術、ASD、左房粘液種に対するMICS手術

先天性の心房中隔欠損症（ASD、atrial septal defect）、心室中隔欠損症（VSD、perimembranous type）、左房粘液種切除にもMICS手術は可能です。ASDの場合、小児であまり体格が小さいと難しいため、おおむね身長140センチ以上ぐらいから可能です。小学校高学年以上～成人を対象に行っています。ASDの多くは現在手術でなくカテーテル経由の栓子（アンプラッツァー）により小児科、循環器内科にて治療されています。これで治ればそれに越したことはありません。しかし3割ほどの方で欠損孔の形態が栓子による閉鎖に適合せず、手術が必要となります。その場合MICS技術を用いて行うと、特に女子児童の場合胸骨正中切開よりも圧倒的に創が目立ちにくいメリットがあります。当院の内視鏡下MICSの場合、創の大きさは500円玉ワンコイン、2.5センチの皮膚切開で済みます。もはや、ASD手術を正中切開で受ける理由は何もないと考えています。昔は「就学期前にASDを治しておこう」という考えで、5歳以下のお子さんに手術をすることがよくありました（今でもあるかもしれません）が、今はカテーテル治療やMICSがあります。ASDは自然経過でも症状が出るのは一般に大人になってからですので、小さい時に慌てて手術を受ける必要は必ずしもないのです。

真性動脈瘤（しんせいどうみゃくりゅう）

主に動脈硬化、動脈壁の変性により大動脈の一部がこぶ状に膨らみ放置すると破裂から死亡に至る病気です。通常痛みなどの自覚症状は出にくいので、レントゲンなどで偶然見つかることが多くみられます。声のかすれが初発症状のこともよくあります。大動脈弓部（だいどうみゃくきゅうぶ）という大動脈が首の下で180度Uターンする部分が好発部位です。瘤の部分を含めて大動脈弓部を人工血管で置換します。弓部からは脳に至る血管が起始しているため手術中の脳保護が必要となります。

当科では中等度低体温下に頸部の血管に冷却血液を送る方法（脳分離体外循環）を用いて手術を行っています。麻酔時間を除いた正味の手術時間は通常4時間から5時間程度です。胸部大動脈瘤の中では定型的手術ですので、待機手術の死亡は5%以下です。上行大動脈や下行大動脈の瘤の場合も、瘤のできた部位を人工血管で置き換える手術を行います。破裂例の緊急手術も年間数例あります。破裂していても一旦小康状態になった状態で手術できればおおむね救命可能です。しかし術前心停止に陥ってしまった場合など、なかなか救命は困難です。従って破裂する前に手術をするのが望ましいのですが、動脈瘤は仮に明日破裂する運命にあっても破裂するまでは痛くも苦しくもないのが心臓の病気との大きな違いです。

現在、開胸手術でなくステントグラフトで治療可能な場合はできるだけそうしています。

急性大動脈解離（きゅうせいだいどうみゃくかいり）

大動脈の壁が突然裂けて外側の薄皮一枚（外膜）だけで破裂を免れている状態です。

極めて珍しい病気ではなく、ときどき芸能人がこの病気で手術を受けたり、手術が間に合わず亡くなったりしたのが報道されます。裂けている範囲により2つのタイプがあります。心臓に近い部分まで裂けている場合（A型解離）急性期に高確率で破裂、死亡に至るため一刻も早い手術が必要となります。破裂の危険の高い部分を人工血管で取り替えます。すでに激しく破裂している場合は救命がかなり困難となります。24時間当直体制で速やかに手術対応しています。独自の手術マニュアルを作成し、学会中などスタッフが手薄な時も間違いのない手術ができるようにしています。手術室がどうしてもいっぱいの場合を除き、他院からの手術依頼は断りません。胸部下行大動脈だけが裂けているタイプ（Ⅲ型、B型）は通常手術をせずに安静により固まるのを待ちます。

最近では、B型解離に対して亜急性期、慢性期にステントグラフト治療を行っています。

TEVAR 胸部ステントグラフト内挿術

バネ付きの人工血管を大動脈内で膨らませ内貼りし、動脈瘤の破裂を防ぐ治療です。ステントグラフトは、通常は足の付け根の血管を出して、その血管から金属の枠（ステント）付きの人工血管を大動脈まで入れていきます。お腹を切ったり、胸を開けたりする必要がないので、患者さんの負担が少なく、術後数日から1週間程度で退院することができます。

胸部ステントグラフトは、当初は開胸手術が困難なハイリスク症例のみに行われていましたが、短期成績のみならず、長期予後も比較的良いことが明らかとなってきました。そのため手術が可能な方でも、解剖学的にステントグラフトで治療できそうであれば積極的に適応するようになりました。現在では胸部大動脈手術の半数程がステントグラフト治療となってきています。

また、亜急性期や慢性期の解離性大動脈瘤に対しても、広汎な開胸開腹手術は侵襲も大きく、成績も悪いため、ステントグラフトを用いた治療を選択したり、開胸開腹手術との二期的なハイブリッド手術を選択することで、予後を改善できると考えています。

主に解剖学的な条件によって、全ての患者さんに対してステントグラフトができるわけではなく、レントゲンを見ながら遠隔操作で治療を行いますので、不確実な面もあります。当院では、開胸手術、ステントグラフトの症例数も多く、両方の治療に関して経験が豊富であるため、個々の患者さんに最も適した治療を提案できると考えています。

提供：Cook Japan

ハイブリッド手術の１例

2009年～業績（医学雑誌掲載論文のみ。学会発表は省略）

1. 伊藤敏明. HEART’s Selection2. DES時代の冠動脈バイパス術に与えられた使命. 心臓 2009;41:101-5.
2. 吉住 朋、伊藤敏明、中山雅人、阿部知伸、萩原啓明、河村朱美、砂田将俊. 大動脈縮窄症根治術後遠隔期に上行大動脈瘤および大動脈弁閉鎖不全を発症した一例. 胸部外科 2009;62:1170-3.
3. 中山雅人、伊藤敏明、阿部知伸、山名孝治、河村朱美、吉住朋、砂田将俊.感染性心内膜炎を合併した心室中隔欠損および大動脈弁閉鎖不全症の一例. 胸部外科 2009;62:822-5.
4. Ito T, Abe T, Yamana K, Yoshiazumi T, Kawamura A, Sunada S. Foldback technique for aortic anastomosis of free right internal thoracic artery in coronary artery bypass grafting. Gen Thoracic Cardiovasc Surg 2009;57:678-80.
5. Abe T, Ito T, Sunada M, Yoshizumi T, Kawamura A, Yamana K. Transapical aortic cannulation via left lateral thoracotomy for descending thoracic and thoracoabdominal aortic surgery. Gen Thoracic Cardiovasc Surg 2009;57:605-8.
6. 中山雅人、伊藤敏明、阿部知伸、山名孝治、河村朱美、吉住朋、砂田将俊. 心房中隔欠損と肥大型心筋症を合併したNoonan症候群. 胸部外科 2009;62:535-7.
7. 吉住朋、伊藤敏明、中山雅人、阿部知伸、萩原啓明、中山智尋. 大動脈弁逆流を伴う未破裂Valsalva洞動脈瘤に対する弁形成、パッチ閉鎖術.胸部外科 2009;62:219-21.
8. 砂田将俊、伊藤敏明、中山雅人、阿部知伸、萩原啓明、河村朱美、吉住 朋. 胸部大動脈瘤食道穿破の1例.胸部外科 2009;62:247-9.
9. Yamana K, Ito T, Maekawa A, Yoshizumi T, Sunada M, and Hoshino S. Atherosclerotic Arch Aneurysm Operations With Perfusion Toward the Aortic Valve. Ann Thorac Surg 2010;89:435-9
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